ANEXOS QUE DEBEN LLENAR LOS PADRES DE FAMILIA EN LA MATRICULA SIAGIE 2021[PDF]

ANEXOS QUE DEBEN LLENAR LOS PADRES DE FAMILIA EN LA MATRICULA SIAGIE 2021[PDF]

EXPRESIÓN FORMAL DEL CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo(1)…………………………………………………………………………, identificada/o con DNI N°……………………………, mamá ( ), papá ( ) o apoderado ( ) de mi menor hija/o……………………………………………., identificada/o con DNI N°……………………….., estudiante
del nivel inicial ( ) primaria ( ) secundaria ( ) del ………. año/grado de la Institución Educativa……………………………………………….., en pleno uso de mis facultades dejo constancia de haber recibido y entendido la información sobre los beneficios, seguridad y posibles reacciones de:
– Administración del Mebendazol/Albendazol para la parasitosis.
– Vacuna contra el VPH
– Vacuna DT contra la difteria y tétano
– Suplementación preventiva con sulfato ferroso y ácido fólico (tabletas).
Por lo tanto, OTORGO MI CONSENTIMIENTO, para que el personal de salud realice el procedimiento
que corresponde:
N° Prestación Autorizo (**) No autorizo (**)
1 Desparasitación
2 Vacuna del Virus de Papiloma Humano (VPH)
3 Vacuna contra la Difteria y Tétano (DT)
4 Suplementación de hierro y ácido fólico
5 Tamizaje de salud mental.
(**) Marcar con una X

_______________________________
Firma de la madre/padre/apoderado

Huella digital

……………………., …… …. de …………………… 202…..
(1) Cuando la/el estudiante es mayor de edad es quien da la autorización